El pie diabético neurológico es una complicación vinculada a la neuropatía diabética, que afecta a casi uno de cada dos pacientes después de 20 años de desarrollo de diabetes. La microangiopatía produce daño a los microvasos del epineuro y del endoneuro del nervio. A nivel de las células de Schwann, la transformación del exceso de glucosa en sorbitol conduce a una alteración de la membrana celular, por tanto de la vaina de mielina, provocando en última instancia la degeneración nerviosa.
Signos clínicos del pie diabético neurológico
El daño a las fibras nerviosas contenidas dentro de los nervios se denomina neuritis múltiple o, más comúnmente, polineuritis diabética, debido a la simetría de los trastornos. Esta condición constituye el cuadro clínico en más del 90% de los casos.
I – Neuropatía autonómica (o vegetativa)
1 - El daño a las fibras del sistema nervioso autónomo o vegetativo, y en particular a las fibras simpáticas de los nervios, conduce a una mala distribución del flujo sanguíneo en las estructuras del pie.
A nivel cutáneo, el pie neurológico se caracteriza por calor relativo, pulsos a veces rápidos, piel gruesa y seca debido a hipohidrosis, hiperqueratosis en los puntos de presión (es decir, debajo de las cabezas de los metatarsianos, en el estiloides del quinto metatarsiano y debajo del talón), así como fisuras que sirven como puntos de entrada para las infecciones.
2 - A nivel óseo, existe un trastorno de la vascularización que produce una desmineralización del esqueleto, fuente de destrucción de su arquitectura, asociada a una reconstrucción anárquica. Todo esto es fuente de deformaciones del esqueleto y, en consecuencia, de las articulaciones que están unidas a él. Estas anomalías se agrupan bajo el término osteopatía, artropatía o incluso osteoartropatía diabética de Charcot.
II – Neuropatía sensoriomotora
El daño a las fibras nerviosas del sistema nervioso, es decir, las fibras sensoriales y motoras de los nervios, se denomina neuropatía sensoriomotora.
1) El daño a las fibras motoras rara vez produce parálisis (que en ese caso es periférica), a pesar del nombre de polineuritis diabética mencionado anteriormente.
– La lesión de los músculos extrínsecos del pie predomina sobre los músculos del compartimento anteroexterno y produce una reducción de la fuerza muscular de los levantadores del pie. El reflejo de Aquiles está abolido, como suele ocurrir también con el reflejo rotuliano. La amiotrofia rara vez es significativa.
– Las lesiones de la musculatura intrínseca del pie provocan, a nivel de los lumbricales e interóseos, dedos en martillo y dedos en garra que, por su subluxación, exponen las cabezas de los metatarsianos a hiperpresión y la parte posterior de las articulaciones interfalángicas proximales, así como los pulpejos de los dedos, a conflictos con el calzado.
2) Daños a las fibras sensoriales:
– Trastornos de la sensibilidad superficial:
Los trastornos subjetivos se manifiestan en forma de parestesias simétricas y distales, que evolucionan progresivamente hacia arriba, con dolores a veces punzantes, sobre todo en las pantorrillas, a menudo nocturnos. Esto da como resultado un cuadro máximo de polineuritis dolorosa, una forma de neuropatía caracterizada por un dolor incapacitante y de difícil tratamiento. En esta forma, los síntomas son ardor diurno y nocturno, que suele aparecer en reposo y aliviarse al caminar. Estos dolores, a veces cortantes, triturantes o aplastantes en lo profundo de las piernas, suelen causar insomnio, obligando al paciente a levantarse por la noche y caminar para aliviarlos.
– Los trastornos objetivos consisten en la anestesia del pie “en un calcetín” al tacto, al dolor, al calor y al frío (sensibilidad termoalgésica).
Los trastornos de sensibilidad profunda provocan una pérdida de la sensibilidad a la presión y a la vibración (las primeras afectadas en la neuropatía diabética), que se detectan mediante un diapasón aplicado a los relieves óseos (maléolos, dorso del pie, cresta tibial anterior y tuberosidad).
Complicaciones del pie diabético neurológico
I - Úlcera perforante plantar (IPP)
1 – El mecanismo:
La pérdida de la sensibilidad superficial al dolor, al calor y al frío (sensibilidad termoalgésica), así como la sensibilidad profunda a la presión, hace que el pie sea insensible a los efectos nocivos de las tensiones a las que está expuesto. Estas limitaciones se deben a deformaciones ligadas a alteraciones motoras, agravadas por aquellas ligadas a deformaciones de posibles artropatías.
La no percepción de la presión del monofilamento de Semmes-Weinstein (MSW) (5,07 y 10 g) aplicado sobre la piel es una buena prueba para evaluar el riesgo de desarrollar una herida o úlcera cutánea. Las zonas cutáneas así sometidas a una presión excesiva, continua o intermitente (carrera, salto, traumatismo), fuente de necrosis isquémica, serán el lugar de heridas, ulceraciones o hiperqueratosis bajo las cuales un desprendimiento flictenular provocará la ulceración característica de la úlcera perforante plantar (UPI).
2 – Las señales:
En caso de hiperqueratosis, una ampolla por desprendimiento subyacente provocará una ulceración que constituirá la MPP. Esta ulceración es característica, profunda, con bordes claros que son hiperqueratósicos y con una base cubierta por una capa purulenta. Se localiza a nivel de puntos de hiperapoyo, ya sean fisiológicos (cabezas del 1º y 5º metatarsianos y talón), o patológicos, ligados a cambios en la estática del pie secundarios a deformaciones.
3 – El tratamiento:
El tratamiento general se basa en la terapia con insulina parenteral para la diabetes tipo 1 y en una dieta hipocalórica con posible sustitución por hipoglucemiantes orales en la diabetes tipo 2. La vacunación contra el tétanos es necesaria debido a la frecuencia de heridas en este contexto, especialmente si ha habido contacto con la tierra (jardinería). Si la vacunación contra el tétano no está al día, se debe combinar la vacunación con una inyección de tetraglobulina.
La prevención de la aparición de MPP se basa en el consejo del podólogo en cuanto a la exploración del pie en búsqueda de una lesión incipiente, lavado e higiene de los pies, marcha, calcetines y zapatos. Los tratamientos de pedicura se centran especialmente en las zonas de hiperqueratosis. También se recomiendan ortoplastias y ortesis plantares adaptadas a diversas anomalías del pie.
El tratamiento de la MPP confirmada incluye cuidados específicos para la MPP con descarga para asegurar la curación, así como medidas para prevenir la recurrencia de la MPP curada dentro de un año. La cirugía rara vez es necesaria. Tiene como objetivo corregir o reducir deformidades que los medios no quirúrgicos no son suficientes para tratar adecuadamente.
II - Artropatía diabética
En realidad se trata de una osteoartropatía.
1 – El mecanismo:
Es una complicación de la neuropatía que produce reabsorción ósea por degeneración de las fibras neurovegetativas, dando lugar a la apertura de shunts arteriovenosos de la dermis. De hecho, el desvío del flujo sanguíneo en beneficio de las zonas cutáneas, en detrimento del hueso, provoca osteoporosis, llevando a una destrucción del esqueleto acompañada de un proceso de reconstrucción ósea anárquica, que da lugar a deformaciones óseas y articulares del pie.
Consecuencias: Estas deformaciones del pie serán causa de apoyos patológicos o conflictos con el calzado, que, gracias a la anestesia cutánea ligada a la neuropatía, darán lugar a lesiones cutáneas, la más típica y más temible de las cuales es la enfermedad perforante plantar (DPP).
2 – Signos clínicos:
El cuadro de artritis pseudoinflamatoria es raro. Se trata de una enfermedad aguda con hinchazón, enrojecimiento y calor en la articulación, pero sin dolor, que se desarrollará durante aproximadamente dos meses. El patrón más común de trastornos de inicio progresivo es el uno. Más a menudo, es insidiosa, indolora y conduce a la destrucción progresiva de la articulación y el esqueleto del pie. El daño afecta las cabezas del 1º y 5º metatarsiano, la articulación metatarsofalángica del dedo gordo, la articulación de Lisfranc y los huesos del tarso. Estas anomalías producen anquilosis articular y especialmente deformaciones del pie, afectando a los dedos (que son curvados o en forma de martillo), al antepié (que es redondo o convexo) y al arco que se colapsa, dando como resultado como máximo el "pie de elefante" o "pie de secante" o pie cúbico de Charcot.
3 – Signos radiológicos:
La destrucción ósea (osteólisis) se caracteriza por imágenes de geodas, zonas de desmineralización localizada, fracturas patológicas de metatarsianos que coexisten con imágenes de construcción anárquica (osteofitosis). La gammagrafía ósea del esqueleto del pie puede ser muy útil para identificar una zona de estrés óseo (hiperfijación) no detectada mediante el examen clínico y para guiar la creación de ortesis plantares destinadas a aliviar los puntos de presión excesivos y prevenir así la aparición de MPP. Estas anomalías se localizan a nivel de las articulaciones metatarsofalángicas 1ª y 5ª, el hueso navicular, el cuboides y el calcáneo.
En resumen, el pie diabético neurológico ilustra la importancia de la prevención y el manejo proactivo en el manejo de la diabetes. Esta complicación, aunque común, puede llevar a consecuencias graves como deformidades articulares, úlceras crónicas y, en los casos más graves, amputaciones. Los signos clínicos, aunque a veces sutiles, deben detectarse y tratarse rápidamente para evitar la progresión a formas más graves. Los enfoques preventivos, que incluyen la inspección regular de los pies, una higiene rigurosa y el uso de ortesis adecuadas, desempeñan un papel crucial en la protección contra estas complicaciones. Asimismo, la educación del paciente y la estrecha colaboración con profesionales sanitarios especializados son esenciales para una atención integral y eficaz.
Este tema es amplio y merece atención continua, ya que puede afectar la calidad de vida de las personas con diabetes. Le invitamos a compartir sus experiencias, hacer preguntas o brindar comentarios en la sección de comentarios a continuación. Sus contribuciones enriquecerán esta discusión y ayudarán a otros lectores que enfrentan situaciones similares.
